如何对感染性心内膜炎进行诊断

感染性心内膜炎的评估诊断包括四方面：一是临床症状与体征评估，有全身症状如发热、乏力等，心脏表现为新杂音或杂音改变，血管损害有瘀点等表现，免疫反应有关节痛等表现；二是实验室检查，血培养重要，血常规有贫血等表现，红细胞沉降率和C反应蛋白反映炎症活动，免疫学检查有相关异常；三是影像学检查，超声心动图重要，X线评估心脏和肺部情况，CT和MRI诊断并发症；四是诊断采用改良的Duke诊断标准，确诊需满足相应标准，诊断时要综合多方面结果，避免漏误诊，对高危人群全面评估，疑似病例动态复查。

一、临床症状与体征评估

1.全身症状：感染性心内膜炎患者常出现发热，热型不规则，可伴有乏力、盗汗、进行性贫血、体重减轻等。长期发热可能导致身体消耗，影响患者的营养状态和体力。对于有先天性心脏病、心脏瓣膜病等基础病史的人群，出现不明原因发热时应高度警惕。老年人反应可能较迟钝，发热等症状可能不典型，需仔细观察其他伴随症状。

2.心脏表现：可出现新出现的心脏杂音或原有杂音性质改变。杂音的出现与心脏瓣膜的损害有关，不同部位的杂音提示不同瓣膜受累。例如，主动脉瓣受累时可在主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音。对于既往有心脏手术史的患者，术后出现杂音变化要及时评估是否发生感染性心内膜炎。

3.血管损害表现：可出现皮肤和黏膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结节（指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节）、Janeway损害（手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑）等。这些血管损害表现与细菌栓子脱落引起的微血管栓塞有关。长期卧床、免疫力低下的患者更容易出现此类表现。

4.免疫反应表现：可有关节痛、关节炎、肾小球肾炎等表现。免疫复合物沉积在关节和肾脏等部位，引起相应的炎症反应。儿童患者出现关节痛可能影响其活动和生长发育，需要特别关注。

二、实验室检查

1.血培养：是诊断感染性心内膜炎的最重要方法，对于明确病原菌和指导抗生素治疗至关重要。至少应在使用抗生素前进行3次血培养，每次采血时间间隔1小时以上，采血量不少于10ml。对于已经使用抗生素的患者，可在病情允许的情况下停药数天后再进行血培养。不同年龄段患者血培养的阳性率可能有所差异，儿童患者由于其免疫系统尚未完全发育成熟，血培养阳性率可能相对较低。

2.血常规：常出现贫血，多为正细胞正色素性贫血，白细胞计数可正常或升高，中性粒细胞比例增加。贫血的程度与病情的严重程度和病程有关。长期慢性感染可导致贫血逐渐加重，影响患者的氧输送和身体机能。老年人和儿童对贫血的耐受性较差，更需要密切关注。

3.红细胞沉降率和C反应蛋白：红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高，可反映炎症的活动程度。在治疗过程中，动态监测这两项指标有助于评估治疗效果。如果治疗有效，炎症得到控制，这两项指标会逐渐下降。

4.免疫学检查：可出现类风湿因子阳性、循环免疫复合物升高等。这些免疫学异常与感染引起的免疫反应有关，但特异性不强。对于有自身免疫性疾病病史的患者，需要注意鉴别这些指标的升高是由于感染性心内膜炎还是原有的自身免疫性疾病活动所致。

三、影像学检查

1.超声心动图：是诊断感染性心内膜炎的重要手段，可发现心脏瓣膜上的赘生物、瓣膜穿孔、腱索断裂等病变。经胸超声心动图（TTE）操作简便、无创，可作为初步筛查方法，但其对较小赘生物的检出率相对较低。经食管超声心动图（TEE）对赘生物的检出敏感性和特异性更高，尤其适用于TTE检查阴性但临床高度怀疑的患者。对于儿童患者，TTE是首选的检查方法，在必要时可在适当镇静下进行TEE检查。老年人如果存在食管疾病等禁忌证，则不适合进行TEE检查。

2.X线检查：可发现肺部淤血、心脏增大等表现，有助于评估心脏功能和肺部情况。对于合并心力衰竭的患者，X线检查可观察肺部淤血的程度，指导治疗。长期吸烟的患者肺部可能存在基础病变，在解读X线结果时需要综合考虑。

3.CT和MRI：对于诊断心脏周围脓肿、瓣周漏等并发症有重要价值。但这两项检查费用较高，且有一定的辐射暴露风险，一般不作为首选检查方法。对于病情复杂、需要进一步明确诊断的患者可考虑使用。

四、诊断标准

目前常用的是改良的Duke诊断标准，主要标准包括血培养阳性和超声心动图发现赘生物或新的瓣膜反流。次要标准包括易患因素（如心脏基础疾病、静脉药物滥用等）、发热、血管现象、免疫现象等。确诊需要满足2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。在诊断过程中，要综合考虑患者的临床症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，避免漏诊和误诊。对于有高危因素的人群，如先天性心脏病患者、心脏瓣膜置换术后患者等，即使临床表现不典型，也应进行全面的评估。同时，对于疑似病例，应密切观察病情变化，动态复查相关检查，以明确诊断。