感染性心内膜炎的诊断
感染性心内膜炎的诊断需综合临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面判断。临床表现有发热、心脏杂音、周围体征、动脉栓塞、感染非特异性症状等；实验室检查包括血培养、血常规、血沉、C反应蛋白、免疫学检查等；影像学检查有超声心动图、胸部X线、CT和MRI等。特殊人群如儿童、老年人、有基础心脏病史者、免疫功能低下者诊断各有注意事项。目前常用Duke标准诊断，分主要标准（血培养阳性、心内膜受累证据）和次要标准（易患因素、发热、血管现象、免疫反应、微生物学证据），符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准可确诊，不满足标准但临床诊断为该病的为可能感染性心内膜炎，排除其他诊断且不符标准则可排除该病。
一、感染性心内膜炎的诊断主要基于临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面综合判断。
1.临床表现：
发热：是最常见的症状，热型多变，可为弛张热、间歇热或不规则热，体温可高达39℃以上，也可低热，不同年龄段发热表现可能不同，儿童发热可能更为急骤，老年人可能因反应性差，发热不典型。
心脏杂音：约80％85％的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有心脏杂音的性质和强度可发生改变。
周围体征：包括瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节、Janeway损害等，但这些体征目前已不多见。
动脉栓塞：可发生于机体的任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢等，引起相应的临床表现，如脑栓塞可导致偏瘫、失语等。
感染的非特异性症状：如乏力、食欲不振、体重减轻等，在不同生活方式人群中可能有不同表现，长期劳累、生活不规律者症状可能更明显。
2.实验室检查：
血培养：是诊断感染性心内膜炎的最重要方法，阳性血培养结果对明确病原菌、指导抗生素治疗有重要价值。一般需在使用抗生素前，于2448小时内多次采血，每次采血量至少10ml。对于已经使用抗生素的患者，可能需要停药数天后再采血培养。
血常规：常见白细胞计数升高，核左移，可伴有贫血，多为正细胞正色素性贫血，贫血程度与病程长短有关。
血沉：大多数患者血沉增快。
C反应蛋白：常升高，其水平与感染的严重程度相关。
免疫学检查：可出现高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物阳性等，有助于诊断和病情监测。
3.影像学检查：
超声心动图：是诊断感染性心内膜炎的重要方法，可发现心内膜的赘生物、瓣膜损害等病变。经胸超声心动图（TTE）可检出50％75％的赘生物，经食管超声心动图（TEE）敏感性高达95％以上，对于TTE检查阴性或临床高度怀疑而TTE结果不明确者，应进行TEE检查。
胸部X线：可了解心脏大小、形态及肺部情况，有助于发现心力衰竭、肺部感染等并发症。
CT和MRI：对于诊断脑部、腹部等部位的栓塞有一定价值。
二、特殊人群的诊断注意事项
1.儿童：儿童感染性心内膜炎的临床表现可能不典型，发热、心脏杂音等表现可能不如成人明显。在诊断时应详细询问病史，包括近期有无感染史、先天性心脏病史等。对于儿童患者，超声心动图检查更为重要，且在检查过程中要注意安抚患儿情绪，避免因哭闹影响检查结果。
2.老年人：老年人感染性心内膜炎的症状可能隐匿，发热不明显，常以心力衰竭、神经系统症状等为首发表现。同时，老年人可能合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病等，增加了诊断的难度。在诊断时应综合考虑患者的整体情况，避免漏诊。
3.有基础心脏病史者：如先天性心脏病、风湿性心脏病等患者，发生感染性心内膜炎的风险较高。对于这些患者，若出现不明原因的发热、心脏杂音改变等情况，应高度怀疑感染性心内膜炎，及时进行相关检查。
4.免疫功能低下者：如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者等，感染性心内膜炎的临床表现可能不典型，血培养阳性率可能较低。在诊断时应结合患者的免疫状态，综合判断病情。
三、诊断标准
目前临床上常用的诊断标准为Duke标准，分为主要标准和次要标准。
1.主要标准：
血培养阳性：符合以下至少一项条件：①两次不同时间的血培养检出同一典型感染性心内膜炎致病微生物，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等；②多次血培养检出同一感染性心内膜炎致病微生物；③血培养检出Q热立克次体、伯纳特立克次体等。
心内膜受累证据：超声心动图发现赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开等，或新出现的瓣膜反流。
2.次要标准：
易患因素：基础心脏病或静脉药物成瘾。
发热：体温≥38℃。
血管现象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害等。
免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性等。
微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据支持感染病原体。
符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准可诊断为感染性心内膜炎。临床诊断为感染性心内膜炎但不满足上述标准者，可诊断为可能感染性心内膜炎；排除其他诊断且不符合上述诊断标准者，可排除感染性心内膜炎。
