感染性心内膜炎最主要的诊断依据

感染性心内膜炎的诊断需综合多方面因素：血培养是确诊关键，根据患者是否治疗及治疗情况确定采血时间，不同年龄和基础疾病患者结果有差异；超声心动图包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE），TTE可初步筛查，TEE敏感性高但有禁忌证；临床症状和体征有发热、心脏杂音、周围体征等，不同年龄段和基础疾病患者表现有特点；实验室检查涵盖血常规、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）、免疫学检查等，结果受年龄、基础疾病等因素影响，且可反映病情活动和治疗效果。

一、血培养

血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法，也是确诊的关键依据。其原理是通过培养血液中的病原菌，明确感染的病原体种类。阳性血培养结果不仅可以明确病原菌，还为抗生素的选择提供重要依据。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药27天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。不同年龄和基础疾病的患者血培养结果可能不同，例如老年人、免疫功能低下者可能培养出一些特殊病原菌，且培养阳性率可能受影响。

二、超声心动图

1.经胸超声心动图（TTE）：可检测到直径大于2mm的赘生物，能清晰显示心脏结构和功能变化，如瓣膜的形态、活动以及有无穿孔、腱索断裂等并发症。对早期诊断感染性心内膜炎有重要价值，且操作简便、无创，可作为初步筛查手段。但TTE对于较小赘生物的检出率相对较低，尤其在肥胖、肺气肿等患者中图像质量可能受影响。

2.经食管超声心动图（TEE）：其敏感性明显高于TTE，可检测到直径小于1mm的赘生物，能更清晰地显示心脏内部结构，特别是对TTE检查阴性但临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者，TEE检查是必要的补充。不过TEE属于半侵入性检查，有一定的禁忌证，如食管静脉曲张、食管狭窄等患者不适合进行此项检查。对于年龄较大、有食管疾病病史的患者，选择TEE检查时需谨慎评估。

三、临床症状和体征

1.发热：是感染性心内膜炎最常见的症状，热型多变，可为弛张热、间歇热或不规则热。体温可在37.539℃之间，部分患者体温可超过39℃。不同年龄段患者发热表现可能不同，儿童可能体温升高较快，老年人可能发热不典型，体温升高不明显。

2.心脏杂音：80%85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。杂音性质和强度可随病情变化而改变。有先天性心脏病、心脏瓣膜病等病史的患者，心脏杂音的特点可能与疾病类型有关。

3.周围体征：包括瘀点、指（趾）甲下线状出血、Roth斑（视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色）、Osler结节（指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节）、Janeway损害（手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑）等。这些体征虽不具有特异性，但对诊断有一定的提示作用。

四、实验室检查

1.血常规：常见贫血，为正细胞正色素性贫血。白细胞计数可轻度升高或正常，分类计数中性粒细胞比例可增高。

2.红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）：几乎所有患者ESR和CRP均升高，且其水平变化可反映病情的活动程度和治疗效果。在治疗过程中，动态监测ESR和CRP有助于评估治疗反应。儿童和老年人的ESR和CRP正常范围可能与成年人略有差异，评估时需考虑年龄因素。

3.免疫学检查：部分患者可出现高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物阳性、类风湿因子阳性等，提示机体的免疫反应。有自身免疫性疾病病史的患者，免疫学检查结果可能受基础疾病影响，解读时需综合考虑。