如何诊断亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎的评估、诊断及特殊人群注意事项涵盖多方面内容。临床症状与体征有全身感染表现（发热、乏力等）、心脏表现（杂音改变、心力衰竭）、血管损害表现（瘀点、栓塞等）；实验室检查包括血培养、血常规、血沉、C反应蛋白、免疫学检查等；影像学检查有超声心动图、X线、CT和MRI；特殊人群方面，儿童表现不典型，检查和用药需考虑其特点，老年人因基础病多易漏诊误诊，孕妇诊断要谨慎选方法，治疗需考虑药物对胎儿影响；诊断采用改良Duke标准，分主要和次要标准，确诊、疑似诊断有不同标准要求。

一、临床症状与体征评估

1.全身感染表现：亚急性感染性心内膜炎患者常出现发热，热型不规则，体温一般在37.5℃39℃之间，可伴有乏力、食欲不振、体重减轻等症状。部分患者还可能有头痛、背痛、肌肉关节痛等表现。长期发热可导致患者身体消耗，出现贫血貌。

2.心脏表现：原有心脏杂音可因瓣膜损害而发生改变，也可出现新的杂音。杂音性质多变，可呈吹风样、隆隆样等。严重时可出现心力衰竭的表现，如呼吸困难、端坐呼吸、水肿等。

3.血管损害表现：可出现皮肤黏膜瘀点，多见于睑结膜、口腔黏膜、胸前和四肢皮肤。指（趾）甲下线状出血，Osler结节（指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节）、Janeway损害（手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑）等。此外，还可能发生动脉栓塞，根据栓塞部位不同可出现相应的症状，如脑栓塞可引起偏瘫、失语；肾栓塞可出现腰痛、血尿等。

二、实验室检查

1.血培养：是诊断亚急性感染性心内膜炎的重要方法。在未使用抗生素前，应在2448小时内至少抽取3次血培养，每次采血1020ml。阳性血培养结果不仅可以明确病原菌，还可为抗生素的选择提供依据。

2.血常规：常有贫血，为正细胞正色素性贫血。白细胞计数可轻度升高或正常，有时可见核左移。血小板计数一般正常，但在少数情况下可减少。

3.血沉：大多数患者血沉增快，可作为病情活动的指标之一。

4.C反应蛋白：常升高，提示体内存在炎症反应。

5.免疫学检查：部分患者可出现类风湿因子阳性、循环免疫复合物阳性等，有助于诊断。

三、影像学检查

1.超声心动图：是诊断亚急性感染性心内膜炎的重要手段。经胸超声心动图（TTE）可发现心脏瓣膜上的赘生物，对诊断的敏感性约为50%75%。经食管超声心动图（TEE）对赘生物的检出率更高，敏感性可达90%以上，还能更清晰地显示瓣膜的结构和功能，以及瓣周并发症的情况。

2.X线检查：可了解心脏的大小和形态，以及肺部有无淤血等情况。对于合并心力衰竭的患者，可观察到肺淤血、肺水肿等表现。

3.CT和MRI：对于诊断瓣周脓肿、心肌脓肿等并发症有一定的价值。

四、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童患者的临床表现可能不典型，发热可能是主要的症状，心脏杂音可能较难判断。在进行血培养等检查时，需要考虑儿童的特点，尽量减少患儿的痛苦。超声心动图检查时，可能需要适当使用镇静剂以保证检查的顺利进行。同时，儿童用药需要根据年龄、体重等因素严格调整剂量，避免使用对儿童生长发育有不良影响的药物。

2.老年人：老年人可能合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等，临床表现可能被基础疾病所掩盖。此外，老年人的身体机能较差，对感染的耐受性较低，更容易出现并发症。在诊断过程中，需要综合考虑患者的基础疾病情况，避免漏诊和误诊。

3.孕妇：孕妇患有亚急性感染性心内膜炎时，诊断方法的选择需要谨慎。超声心动图是安全的检查方法，但X线、CT等检查可能会对胎儿产生辐射，需要严格掌握适应证。在治疗方面，需要充分考虑药物对胎儿的影响，选择对胎儿相对安全的抗生素。

五、诊断标准

目前常用的诊断标准是改良Duke标准，主要包括主要标准和次要标准。主要标准为血培养阳性（两次不同时间的血培养检出同一典型感染性心内膜炎致病微生物或多次血培养检出同一致病微生物等）和心内膜受累证据（超声心动图发现赘生物、脓肿等）；次要标准包括基础心脏病或静脉滥用药物史、发热、血管现象（如瘀点、栓塞等）、免疫学现象（如类风湿因子阳性等）、微生物学证据（血培养阳性但不符合主要标准）。确诊需要满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑似诊断需要满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。