感染性心内膜炎的诊断标准

来源：民福康2025-06-26 19:39:59

徐新娜副主任医师

北京积水潭医院 心内科

Duke诊断标准是国际广泛应用的感染性心内膜炎诊断标准，结合临床、实验室及影像学检查结果分为主要和次要标准。主要标准包括血培养阳性（如两次不同时间或多次血培养检出同一典型致病微生物、Q热病原体一次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800）和心内膜受累证据（超声心动图异常、新出现的瓣膜反流）；次要标准有易患因素、发热、血管现象、免疫反应、微生物学证据。诊断结果判定分确诊（符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准）、可能（符合1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准）、排除（有其他诊断解释临床表现等）。特殊人群如儿童、老年人、孕妇、静脉药物滥用者在诊断和治疗时各有注意事项。

一、Duke诊断标准简介

Duke诊断标准是目前国际上广泛应用的感染性心内膜炎诊断标准，该标准结合了临床、实验室及影像学检查结果，分为主要标准和次要标准，通过对各项标准的综合评估来明确诊断。

二、主要标准

1.血培养阳性

两次不同时间的血培养检出同一典型感染性心内膜炎致病微生物，如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK菌群（包括嗜血杆菌属、放线杆菌属、人心杆菌、啮蚀艾肯菌）、金黄色葡萄球菌等。这些微生物是感染性心内膜炎常见的病原菌，在特定的临床情况下具有较高的诊断价值。例如，草绿色链球菌常寄居于口腔，在拔牙等口腔操作后可能进入血液循环，进而感染心内膜。

多次血培养检出同一感染性心内膜炎致病微生物。对于一些病情复杂或病原菌生长缓慢的患者，多次血培养阳性更能支持感染性心内膜炎的诊断。连续4次或4次以上血培养中大多数为同一病原菌，或两次或两次以上血培养为肺炎链球菌、肠球菌等也符合主要标准。

Q热病原体一次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800。Q热是由贝纳柯克斯体引起的一种自然疫源性疾病，也可导致感染性心内膜炎，血培养或特异性抗体检测阳性对诊断有重要意义。

2.心内膜受累证据

超声心动图异常，表现为赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开等。经胸超声心动图（TTE）是诊断感染性心内膜炎的常用方法，可清晰显示心脏结构和赘生物的大小、形态及位置。但对于肥胖、肺气肿等患者，TTE的诊断价值可能受限。经食管超声心动图（TEE）具有更高的敏感性和特异性，能发现TTE难以检测到的微小赘生物和瓣膜周围并发症，对于人工瓣膜心内膜炎的诊断尤为重要。

新出现的瓣膜反流。感染导致瓣膜结构破坏，可引起瓣膜反流，通过超声心动图或心脏听诊发现新出现的瓣膜反流杂音，且排除其他原因所致，高度提示感染性心内膜炎。

三、次要标准

1.易患因素：包括基础心脏疾病，如先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜置换术后等，以及静脉药物滥用史。先天性心脏病患者由于心脏结构异常，血流动力学改变，容易导致细菌在心脏内膜附着和繁殖；静脉药物滥用者因使用不洁注射器，增加了细菌感染的机会。

2.发热：体温≥38℃，发热是感染性心内膜炎最常见的症状之一，但缺乏特异性，其他感染性疾病也可出现发热，需要结合其他标准进行综合判断。

3.血管现象：包括主要动脉栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害等。这些血管现象是由于赘生物脱落形成栓子，随血液循环堵塞不同部位的血管所致。例如，脑动脉栓塞可导致脑梗死，出现头痛、偏瘫等症状；肺栓塞可引起胸痛、咯血、呼吸困难等表现。

4.免疫反应：如肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性等。免疫反应的出现与感染后机体产生的免疫复合物有关，提示感染处于相对慢性的过程。

5.微生物学证据：血培养阳性但不满足主要标准，或血清学证据提示与感染性心内膜炎相关的微生物感染，但缺乏明确的致病微生物。

四、诊断结果判定

1.确诊：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。当满足上述条件时，感染性心内膜炎的诊断基本明确，需要及时进行抗感染治疗和必要的手术干预。

2.可能：符合1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。对于可能诊断的患者，需要进一步完善检查，密切观察病情变化，必要时重复血培养和超声心动图检查，以明确诊断。

3.排除：有明确的其他诊断解释临床表现，或抗生素治疗≤4天症状缓解，或手术或尸检无感染性心内膜炎的病理证据。

五、特殊人群注意事项