原发性乳腺癌（通常指乳腺原位癌）与浸润性乳腺癌的核心区分在于肿瘤细胞是否突破乳腺导管或小叶的基底膜，未突破者为原位癌（非浸润性），突破者为浸润性癌。两者在定义、病理特征、诊断及治疗策略上存在显著差异。
一、定义与本质特征
1. 原发性乳腺癌（乳腺原位癌）：肿瘤细胞局限于乳腺导管或小叶上皮内，未突破基底膜，生长缓慢，预后良好，约占所有乳腺癌的20%~25%。根据组织学类型分为导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS），前者更常见，占原位癌的90%以上。
2. 浸润性乳腺癌：肿瘤细胞突破基底膜并侵入周围乳腺间质，具有侵袭性，易发生淋巴结或远处转移，占乳腺癌病例的80%~85%，包括浸润性导管癌（IDC）、浸润性小叶癌（ILC）等亚型。
二、病理组织学特征
1. 原发性乳腺癌（原位癌）：
- 导管原位癌（DCIS）：癌细胞在导管内增殖，可呈实性、筛状或粉刺样排列，约30%病例可见钙化灶（细沙样或棒状），无间质浸润，免疫组化多为ER/PR阳性（约70%）。
- 小叶原位癌（LCIS）：癌细胞充满小叶腺泡，细胞形态相对一致，无明显肿块，双侧发生率约30%，ER/PR常阳性，进展为浸润性癌风险（3%~10%）与家族史相关。
2. 浸润性乳腺癌：
- 浸润性导管癌（IDC）：最常见亚型（70%~80%），癌细胞呈条索状或巢状排列，伴间质纤维化或淋巴细胞浸润，约60%病例ER/PR阳性，HER2阳性率15%~20%。
- 浸润性小叶癌（ILC）：约占5%~10%，癌细胞呈单行串珠状排列，易累及乳头乳晕区，常伴多灶性，三阴性亚型比例（约20%）高于IDC。
- 组织学分级：根据癌细胞分化程度分为G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化），G3型（低分化）浸润性癌恶性程度高，5年复发风险增加2.3倍（HR=2.3）。
三、诊断技术差异
1. 影像学检查：
- 钼靶X线：DCIS典型表现为簇状微小钙化（直径<0.5mm），无明显肿块；IDC可见不规则形肿块伴毛刺征、分叶征，恶性风险BI-RADS 4C级以上。
- 超声：DCIS多为低回声、边界清晰的无肿块样病变，弹性成像硬度值低；IDC多为低回声、纵横比>1、边缘毛刺的结节，血流阻力指数>0.7。
2. 病理学诊断：核心标准为肿瘤细胞是否突破基底膜，免疫组化（ER、PR、HER2、Ki-67）辅助分型，HER2阳性（IHC 3+或FISH+）需靶向治疗（曲妥珠单抗）。
四、治疗与预后差异
1. 原发性乳腺癌（原位癌）：
- 治疗以手术切除（保乳术或全乳切除）为主，术后无需常规化疗，仅高危患者（伴微乳头结构、脉管侵犯）考虑他莫昔芬内分泌治疗（5年）。
- 5年无病生存率>98%，10年生存率>95%，复发多发生于术后5~10年，需每6~12个月乳腺超声+钼靶随访。
2. 浸润性乳腺癌：
- 治疗需综合多学科手段：手术（改良根治术或保乳术+腋窝淋巴结清扫）、化疗（AC-T方案：蒽环类+紫杉类）、放疗（腋窝淋巴结转移者）、内分泌治疗（ER/PR阳性）或靶向治疗（HER2阳性）。
- 5年生存率：Ⅰ期98%~100%，Ⅱ期80%~90%，Ⅲ期50%~70%，Ⅳ期约20%~30%，复发转移风险随淋巴结转移（N+）、肿瘤大小（T≥2cm）增加而升高。
五、特殊人群注意事项
1. 年龄：>65岁女性患原位癌比例更高（25%），因乳腺组织萎缩，钙化灶在钼靶上更清晰；<40岁女性（约占15%）以浸润性癌为主，三阴性亚型占比达20%~25%，需加强BRCA基因检测。
2. 生活方式：BMI>30kg/m2者浸润性癌风险升高1.8倍，原位癌风险无显著差异；绝经后激素替代治疗仅增加浸润性癌风险（HR=1.3~1.5）；高脂饮食（饱和脂肪>30%总热量）与雌激素升高协同增加浸润性风险。
3. 家族史：BRCA1/2突变携带者中，DCIS和浸润性癌风险分别升高18倍和6倍，建议25岁起每年乳腺MRI筛查，40岁起加做钼靶，筛查间隔缩短至6个月。
4. 既往病史：乳腺导管上皮不典型增生（ADH）患者进展为浸润性癌风险增加4~5倍，需每6个月超声复查；小叶增生患者原位癌风险升高2倍，建议每1~2年钼靶筛查。
