耳膜穿孔是否必须做手术，需结合穿孔原因、大小、持续时间及是否合并感染或听力问题综合判断。多数情况下，小穿孔可在数周至3个月内自行愈合，无需手术；但若穿孔持续不愈合、反复感染、听力明显下降或合并胆脂瘤等并发症，则需手术干预。
一、急性中耳炎引发的耳膜穿孔
急性中耳炎多由细菌感染（如肺炎链球菌）或病毒感染导致，常见于儿童。直径＜5mm的小穿孔，若无持续流脓、耳痛且全身症状缓解，通常3个月内可自愈，无需手术；若穿孔直径＞5mm、持续流脓超3个月、听力损失＞25dB，或伴发热、耳周红肿，需行鼓膜切开术清除积液。儿童需避免频繁感冒，减少感染复发，若反复感染超过2次/年，需评估手术必要性。
二、外伤导致的耳膜穿孔
多因外力撞击（如运动受伤）或气压变化（如潜水不当）引起。穿孔＜2mm且无中耳积血，保持耳道干燥（禁用滴耳液），1-2个月可自愈；若穿孔大（直径＞5mm）、伴耳内出血、听力下降＞30dB，或合并颞骨骨折，需行鼓膜修复术，术中需清理异物并修复鼓膜。特殊职业（如潜水员、军人）需术后6个月内避免高风险活动，降低二次损伤风险。
三、慢性中耳炎导致的耳膜穿孔
因长期反复感染（如慢性分泌性中耳炎未控制），常伴听骨链破坏或胆脂瘤。此类穿孔无法自愈，需手术清除病变组织并修复鼓膜（鼓室成形术）。老年人若合并高血压、糖尿病，术前需控制血压、血糖至稳定范围，术后易感染需加强局部护理；糖尿病患者需延长换药周期，避免切口延迟愈合。
四、特殊人群（儿童、孕妇、老年人）的处理
儿童耳膜较薄且愈合能力强，穿孔后若不合并感染，优先保守观察（避免呛奶、擤鼻过度），6岁以下不建议常规用抗生素预防感染；孕妇需避免手术，以非药物干预（如鼻腔冲洗）控制炎症，必要时孕中晚期手术需严格评估风险；老年人愈合周期延长，需排查是否有动脉硬化等血管疾病，术前优化全身状态，降低术后并发症。
