稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛的核心区别在于冠状动脉病变稳定性及缺血发作特点。稳定性心绞痛由冠状动脉固定狭窄引发，发作具有诱因明确、频率固定、可缓解的特点；不稳定性心绞痛因冠状动脉斑块不稳定（如破裂或血栓形成）导致，发作无规律且进展为急性心肌梗死风险高，需紧急干预。
一、定义与病理基础
1. 稳定性心绞痛：冠状动脉存在固定狭窄（多≥70%），斑块结构稳定，心肌供血与耗氧失衡在体力活动、情绪激动等诱因下发生，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解，病理基础为慢性动脉粥样硬化斑块。
2. 不稳定性心绞痛：冠状动脉斑块不稳定（易损斑块），表现为脂质核心大、纤维帽薄、易破裂，伴随血小板聚集或血栓形成，缺血发作与心肌需氧增加或供血减少直接相关，休息时也可发作，病理基础为斑块急性进展或破裂导致血流动力学改变。
二、临床表现特点
1. 发作频率与诱因：稳定性心绞痛发作频率固定（如每周2-3次），诱因明确（如快走100米、饱餐后）；不稳定性心绞痛发作频率增加（如每日发作）、持续时间延长（＞10分钟）、休息时发作，诱因不典型（如安静时开窗通风），部分患者无明显诱因即出现疼痛。
2. 疼痛性质与缓解方式：稳定性心绞痛疼痛多为胸骨后压榨感、闷痛，可放射至左臂或下颌，硝酸甘油含服后3-5分钟缓解；不稳定性心绞痛疼痛更剧烈，可伴濒死感，硝酸甘油含服后效果差（需5-10分钟起效），部分患者需静脉用药缓解。
3. 伴随症状：稳定性心绞痛较少伴随恶心、冷汗或心律失常；不稳定性心绞痛常出现心率加快、血压下降，部分患者伴心电图ST段动态变化（抬高或压低），提示心肌缺血进展。
三、诊断与评估方法
1. 心电图与心肌酶谱：稳定性心绞痛发作时心电图ST段压低（≤0.1mV），心肌酶（肌酸激酶-MB、肌钙蛋白）正常；不稳定性心绞痛心电图ST段压低＞0.1mV或抬高，肌钙蛋白I/T升高（提示心肌细胞损伤），需动态监测（每2-4小时复查）。
2. 冠状动脉造影：稳定性心绞痛显示冠状动脉固定狭窄，狭窄部位斑块稳定；不稳定性心绞痛可见斑块破裂征象（如充盈缺损）或血栓影，狭窄程度可能短期内加重（如从70%进展至90%）。
3. 危险分层工具：采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分评估不稳定性心绞痛风险，＞140分提示高危，需紧急干预；稳定性心绞痛采用加拿大心血管学会分级（CCS分级），Ⅰ-Ⅱ级多为低风险，Ⅲ-Ⅳ级需药物调整。
四、治疗原则与干预措施
1. 药物治疗：稳定性心绞痛以控制症状为主，使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、硝酸酯类（如硝酸甘油）、他汀类药物（如阿托伐他汀）；不稳定性心绞痛需强化抗缺血与抗血栓治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（低分子肝素）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）是一线用药。
2. 血运重建策略：稳定性心绞痛首选药物治疗，药物控制不佳时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）；不稳定性心绞痛（尤其是高危患者）需在24小时内行PCI，高危特征包括持续ST段抬高、肌钙蛋白升高、血流动力学不稳定。
3. 生活方式管理：两者均需控制血压（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖（糖化血红蛋白＜7%），戒烟限酒，规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）；不稳定性心绞痛需严格卧床休息，避免诱发斑块破裂的因素（如用力排便、情绪激动）。
四、特殊人群注意事项
1. 老年患者：年龄＞65岁者斑块破裂风险高，不稳定性心绞痛发生率增加2-3倍，需定期监测心肌酶（每6小时1次），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重血栓风险。
2. 糖尿病患者：糖尿病患者血管内皮功能受损加重斑块不稳定，需优先控制糖化血红蛋白＜7%，避免空腹运动诱发低血糖性心绞痛，不稳定性心绞痛患者需加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（如司美格鲁肽）改善胰岛素抵抗。
3. 女性患者：绝经后女性雌激素水平下降，不稳定性心绞痛发生率上升，症状可能不典型（如以背痛、牙痛为主），需结合心肌酶与造影综合判断，避免漏诊。
4. 合并慢性肾病患者：肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者他汀类药物需减量，不稳定性心绞痛患者禁用非奈利酮（可能加重高钾血症），需监测血钾与血肌酐变化。
