心绞痛主要因冠状动脉供血与心肌需求失衡，心肌短暂缺血缺氧引发。最常见病因是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，其他原因包括冠状动脉痉挛、心肌耗氧量异常增加或心脏结构/功能异常等。
一、冠状动脉粥样硬化性狭窄：这是心绞痛最主要病因，冠状动脉内膜脂质斑块沉积、纤维组织增生导致血管狭窄。老年人群因血管壁弹性下降、脂质代谢减慢，更易发生斑块沉积；长期高血压、糖尿病患者血管内皮持续受损，加速狭窄进程。当狭窄程度超过70%时，运动、情绪激动等心肌耗氧增加场景下，供血与需求失衡，引发胸痛，休息或用药后可缓解。
二、冠状动脉痉挛性心绞痛：部分患者冠状动脉无明显狭窄，却因血管平滑肌异常收缩（痉挛）导致血流骤减。长期吸烟者尼古丁刺激血管收缩，女性绝经后雌激素水平下降削弱血管保护作用，或合并焦虑、熬夜等不良生活习惯者，血管舒缩功能紊乱风险升高。变异型心绞痛常于夜间发作，心电图显示ST段抬高，使用钙通道阻滞剂可缓解痉挛。
三、心肌耗氧量异常增加诱发型心绞痛：当身体代谢需求突然升高，如高血压未控制使心脏后负荷加重，甲状腺功能亢进导致心肌代谢率倍增，或严重贫血降低血液携氧能力时，心肌需额外供氧维持功能，原有狭窄血管无法满足需求，引发心绞痛。此类患者多无明显血管病变，控制基础疾病后症状可改善。
四、其他心脏或全身疾病因素：主动脉瓣严重狭窄或关闭不全使心脏射血效率下降；肥厚型心肌病患者心肌异常增厚，舒张期充盈受限；严重心律失常（如室上速）导致心肌供血时间缩短；系统性红斑狼疮等自身免疫病可累及冠状动脉，引发炎症性狭窄。儿童罕见心绞痛，但若存在先天性心脏病需警惕。
